ANALISIS KUANTITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN HYPERTENSI DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KARANGANYAR

Abstract

ABSTRAK

Latar Belakang: Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Karanganyar telah mempunyai prosedur tetap mengenai pelaksanaan pengisian dokumen rekam medis, namun belum dilaksanakan sepenuhnya, sehingga masih terdapat pengisian Dokumen rekam medis yang tidak lengkap, terutama pada Dokumen rekam medis pasien Hypertensi. Kelengkapan pengisian Dokumen Rekam Medis Pasien Hypertensi di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Karanganyar Tri Wulan I Tahun 2009.

Metode: Jenis Penelitian adalah diskriptif dengan metode pendekatan Retrospektif. Instrumen dengan menggunakan check list. Populasi dan sampel dalam penelitian adalah dokumen rekam medis pasien Hypertensi Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Karanganyar Periode Triwulan I Tahun 2009 sebanyak 50 dokumen rekam medis yang diambil dengan teknik sampling jenuh.

Hasil dan Pembahasan: Hasil penelitian Kelengkapan tertinggi identifikasi dokumen rekam medis menurut nama pasien, nomor rekam medis dan umur pasien terdapat pada formulir ringkasan masuk dan keluar, dan riwayat penyakit yaitu 50 dokumen rekam medis (100%). Ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada formulir vital sign yaitu 23 dokumen rekam medis (46%). Kelengkapan review pelaporan penting dinyatakan lengkap semua pada formulir ringkasan masuk dan keluar, dan resume yaitu 50 dokumen rekam medis (100%). Kelengkapan tertinggi otentikasi (nama penanggung jawab) terdapat pada formulir pengantar rawat inap yaitu 50 dokumen rekam medis (100%). Ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada formulir asuhan keperawatan yaitu 20 dokumen rekam medis (40%). Kelengkapan tertinggi review otentikasi (tanda tangan penanggung jawab) terdapat pada formulir pengantar rawat inap yaitu 50 dokumen rekam medis (100%). Ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada formulir asuhan keperawatan yaitu 15 dokumen rekam medis (30%). Pendokumentasian yang benar tertinggi terdapat pada penggunaan singkatan yaitu 50 dokumen rekam medis (100%). Pendokumentasian yang tidak benar tertinggi terdapat pada penulisan jelas dan terbaca yaitu 14 dokumen rekam medis (28%). 

Simpulan dan Saran: Kesimpulan dari penelitian adalah ketidaklengkapan pada formulir asuhan keperawatan, dan vital sign sangat rendah.Di sarankan kepada rumah sakit untuk  memberikan sosialisasi dan meningkatkan kesadaran dan kedisiplinan petugas medis dan para medis dalam mengisi dan melengkapi formulir rekam medis.