ANALISIS KUANTITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP DENGAN KASUS PERSALINAN DI RUMAH SAKIT SLAMET RIYADI SURAKARTA TRIWULAN II TAHUN 2011

Abstract

ABSTRAK

Latar Belakang: Peningkatan mutu pelayanan kesehatan yang baik ditunjang dengan penyelenggaraan rekam medis yang baik pada setiap pelayanan kesehatan di Rumah Sakit. Berdasarkan survei pendahuluan dari 14 dokumen rekam medis yang diteliti terdapat 10 dokumen rekam medis yang tidak lengkap atau 71,4% ketidaklengkapan pada formulir asuhan keperawatan, resume keperawatan, perjalanan penyakit, perintah dokter dan pengobatan.  Tujuan penelitian adalah untuk mengetahui kelengkapan dokumen rekam medis dengan kasus persalinan di RS Slamet Riyadi Surakarta.

Metode: Jenis penelitian diskriptif dengan metode pendekatan Retrospektif. Sampel dalam penelitian adalah dokumen rekam medis pasien rawat inap dengan kasus persalinan pada triwulan II  Tahun 2011 sebesar 14 Dokumen rekam medis yang diambil dengan teknik sampling jenuh. Pengumpulan data dengan menggunakan Chek List 

Hasil dan pembahasan: kelengkapan identifikasi pasien (nama dan nomor rekam medis) pada kasus persalinan lengkap 100% pada setiap formulirnya, kelengkapan pelaporan penting (diagnosis utama) terendah pada formulir pengkajian keperawatan (RM 4) sebesar 57% (8 formulir), kelengkapan pelaporan penting (Tindakan) pada formulir status present (RM 12) sebesar 33% (1 formulir), kelengkapan otentikasi (nama penanggungjawab) terendah pada formulir perjalanan penyakit, perintah dokter dan pengobatan (RM 5) sebesar 50% (7 formulir), kelengkapan Otentikasi (tanda tangan penanggungjawab) terendah pada formulir perjalanan penyakit, perintah dokter dan pengobatan (RM 5),  rekam asuhan keperawatan (RM 9) sebesar 50% (7 formulir), selain itu formulirnya lengkap 100% dan pendokumentasian yang benar terendah terdapat pada pencatatan penulisan jelas dan terbaca sebesar 43% (6 formulir), selain itu pada pembetulan kesalahan lengkap 100%.

Simpulan dan Saran: Ketidaklengkapan terdapat pada pelaporan penting (Tindakan) yaitu formulir status present (RM 12) sebesar 33% (1 formulir). Dalam Pengisian formulir untuk item penulisan diagnosis dokter harus mudah terbaca, jelas dan diisi secara lengkap agar memudahkan dalam pelayanan berikutnya. Sebaiknya pada setiap unit pelayanan mengadakan sosialisai agar timbulnya peningkatan kesadaran dan kedisiplinan petugas yang bertanggung jawab, sehingga semua item dokumen rekam medis terisi dengan lengkap.